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肝胆特异性MRI对比剂钆塞酸二钠临床应用专家共识(一)

时间: 2016-12-31 【打印页面】 【关闭窗口
 

肝胆特异性MRI对比剂钆塞酸二钠临床应用专家共识(一)

                                 中放腹部学组

                                    本文转自华夏影像诊断中心

钆塞酸二钠(gadolinium-ethoxybenzyldiethylenetriaminepentaacetic

 acid , Gd-E0B-DTPA)是一种肝胆特异性MRI对比剂,通过在GD-DTPA分子结构上添加脂溶性乙氧基苯甲(eth0xybenzy1EOB ) 得到的Gd-EOB-DTPA 具有独特的生物特性。Gd-EOB-DTPA一方面通过缩短组织T1弛豫时间,可得到与Gd-DTPA 相似的多期动态增强效果,从而观察肝脏病变的常规多期动态增强方式及其表现;另一方面,肝功能正常者注射Gd-EOB-DTPA 10~20min 肝实质最大程度增强,同时胆系也可显影,该期相称为肝胆特异期。

Gd-EOB-TTPA通过肝细胞膜窦面的有机阴离子转运多肽1B3 进人肝细胞内,再通过主要位于肝细胞膜胆系面上多药耐药蛋白2排泄入胆系,比例高达约50%,且化学结构不会改变,其余50%经肾脏排出体外。 Gd-EOB-DTPA 的排泄受肝、肾功能的影响,在轻中度肝、肾功能不全时,两者间的排泄比例相应改变,互相补偿,其药代动力学不改变。Gd-EOB-DTPA 在终末期肾功能衰竭患者的半衰期明显改变,此时不推荐应用Gd-EOB-DTPA。采用Gd-EOB-DTPA行增强扫描可以提高对肝脏局灶性病变的检出及定性诊断能力,尤其对微小病灶(直径<1.0cm ) 的检出和鉴别诊断具优势,对于胆系疾病及评价肝功能等也有潜在应用前景。

由于Gd-E0B-DTPA 进人临床时间不长,国内应用的医院较少,且大部分医院尚处初步应用阶段,经验有限,并且缺乏统一的认识。因此,经国内相关专家多次讨论,根据各自的经验并参考文献,对Gd-EOB-DTPA 推荐适用人群、扫描方案优化、肝硬化结节向癌演变诊断中的应用与不足等内容达成共识,旨在规范和指导Gd-E0B-DTPA 增强MR1检查,提高肝脏疾病的整体诊断水平。希望国内同道提出宝贵意见和建议,以期进一步修订和完善。

一、推荐适用人群

()超声、MSCTGD-DTPA增强MRI表现不典型的肝细胞肝癌(hepatoce11u1ar carcinomaHCC )患者,同时包括肝硬化相关结节的鉴别诊断。

目前依据美国肝脏病研究协会、欧洲肝脏研究学会和中国原发性肝癌诊疗规范(2011年版)推荐的确诊HCC 的影像方法为:采用MSCT动态对比剂增强扫描、MRI平扫及其动态常规对比剂(Gd-DTPA)增强扫描。依据指南,一般情况下CTMR1检查可相互代替,但诸多研究结果显示,Gd-EOB-DTPA 增强MRI诊断小HCC(直径2.0cm) 的准确度优于MSCT多期动态增强扫描、MRI平扫及动态常规对比剂增强扫描。Gd-EOB-DTPA 增强MRI肝胆特异期能够显著提高MRIHCC 的检出率及定性诊断的准确性。中国的HCC 患者中,60%~70n%甲胎蛋白(alphafetoproteinAFP) 出现不同程度增高,部分AFP 升高的HCC患者中,通过MSCT和常规MRI增强扫描检查尚不能发现微小瘤灶,而采用Gd-EOB-DTPA增强MRI肝胆特异期扫描在强化的相对正常肝实质内更有利于发现微小癌灶。荟萃分析结果显示,MRI诊断HCC 的敏感度明显优于CT(分别为80%68%),而Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断HCC 的敏感度优于常规对比剂增强MRI(分别为87%74%)Gd-EOB-DTPA 增强MRI检出小HCC(直径2.0cm) 的敏感度明显优于常规对比剂增强MRI。国外有专家共识推荐对于超高危人群(如乙型肝炎、丙型肝炎相关性肝硬化患者)采用Gd-EOB-DTPA增强MRI进行HCC 筛查或至少在初诊时进行一次Gd-EOB-DTPA增强MRI检查。

我们推荐:(1)对于超声、CTGd-DTPA增强MRI表现不典型的HCC,尤其是早期HCC患者,可进一步行Gd-EOB-DTPA增强MRI检查,有助于捉高诊断准确性或信心;(2)对于血AFP进行性升高,尤其伴有超高危因素(如乙型肝炎、丙型肝炎相关性肝硬化等,而其他影像检查(超声、CTGd-DTPA 增强MRI) 结果阴性的患者,推荐行Gd-E0B-DTPA 增强MRI检查

)MSCT Gd-DTPA 多期动态增强MRI诊断的典型HCC 患者根治牲治疗术前评估

目前HCC根治牲的治疗方法主要包括手术切除、肝移植和局部消融等,临床上主要根据HCC病灶的大小、数目、部位、侵袭性以及患者的肝功能等选择具体治疗方法。如果在术前发现额外的小病灶(最大径2.0 cm)可能改变既定治疗方案,有助于提高肿瘤的根治率,减少术后复发和转移。一项回顾牲研究结果显示,经增强CT检查诊断为HCC的患者,术前行Gd-EOB-DTPA 增强MRI检查后,41%患者原根据增强CT制定的治疗方案被改变。一项前瞻性研究结果显示,Gd-EOB-DTPA增强MRI的肝胆特异期较单纯多期动态增强检查可以改变18.9%早期HCC 患者的治疗方案。另外,Gd-EOB-DTPA增强MRI的肝胆特异期能额外发现直径为1 ~ 2 cm 的小HCC ,有助于选择更合适的肝移植人选;Gd-EOB-DTPA 增强MRI还可“一站式”评价肝内病灶、肝血管和胆管系统,有望成为肝移植前供体的常规评估方法.

我们推荐:(1)对于增强CT检查诊断拟行根治性治疗的HCC 患者,行Gd-EOB-DTPA 增强MRI非常必要;(2)Gd-DTPA增强MRI诊断HCC时,在其他肝叶或肝段等部位,常发现不能肯定结节(如动脉期一过性异常灌注、早期HCC 或小HCC,可进一步行Gd-EOB-DTPA增强MRI鉴别;(3) Gd-EOB-DTPA 增强MRI在供体和受体的肝移植术前评估,尤其在受体选择、供体胆系的评估中具有优势。

()HCC局部治疗后评估

    HCC局部治疗后,评估肿瘤是否存活及局部进展至关重要,有助于确定后续治疗方案。HCC患者行局部治疗后,Gd-EOB-DTPA 增强MRI评价肿瘤边界、存活及复发等优于多期动态增强MSCT。与常规CTMRI增强扫描相比,Gd-EOB-DTPA增强MRI的优势还在于鉴别存活肿瘤与动脉-门静脉瘘引起的动脉期假强化灶。假强化灶在肝胆特异期呈等信号,而肿瘤组织则呈低信号;同时,Gd-EOB-DTPA增强MRI有助于发现肝内其他部位的新发小病灶(直径2.0 cm) 。需要注意的是:HCC局部治疗后早期(尤其1个月内,病灶周围炎症反应(包括间质水肿、细胞浸润、充血等)可导致肝细胞功能损伤而影响Gd-EOB-DTPA 的吸收,从而在肝胆特异期图像上呈稍低信号,这种影响可随着时间的延长而减弱

我们认为:Gd-EOB-DTPA 增强MRIHCC 局部治疗后随访中,早期检出新发小病灶有优势,而对于局部治疗病灶周围复发的诊断准确性评估,与Gd-DTPA 增强MRI相仿。

()肝转移瘤患者治疗方案制定的优选影像检查

与增强CT和超声造影相比,Gd-EOB-DTPA增强MRI能明显提高小病灶的检出率,有助于定性诊断,尤其对于检出新辅助化疗后伴药物性脂肪肝、直径在1.0cm 以下的肝转移瘤更具优势。与Gd-DTPA增强MRI相比,Gd-EOB-DTPA增强能增加转移灶的检出率,并能提高对病灶的鉴别诊断能力,Gd-EOB-DTPA 亦存在一定的不足:在肝胆特异期,肝内小囊肿、小血管瘤、小炎性假瘤或孤立性坏死结节等表现与小转移灶相似,均为低信号,需结合其他MRI序列(包括脂肪抑制T2WIDWI)及强化方式等进行鉴别。因此,应用多序列和多参数MRI技术进行综合评价,可弥补不足,提高肝脏转移灶检出率和定性诊断能力等

我们推荐:肝转移瘤(其是化疗后)的优选检查方法是Gd-EOB-DTPA增强MRI,同时联合其他序列(包括脂肪抑制T2WIDWI等)进行综合判断

(五)非肝硬化相关局灶性良性病变的鉴别诊断

根据是否吸收Gd-EOB-DTPA将局灶性良性病变分为两类:吸收Gd-EOB-DTPA 的病变主要包括:肝局灶性结节增生

focal nodular hyperp1asiaFNH)、肝脏异常灌注区、局限牲脂肪肝,少部分肝腺瘤(HepatocelluIar adenomaHCA) 等;不吸收Gd-EOB-DTPA 的病变主要包括:囊肿、血管瘤、大部分HCA 、炎性病变、孤立性坏死结节、血管平滑肌脂肪瘤等。

我们认为:吸收Gd-E0B-DTPA 的病灶,如肝脏异常灌注区、局限性脂肪肝(肝岛)等,因其含有正常肝细胞可吸收Gd-EOB-DTPA,肝胆特异期对其与恶牲肿瘤鉴别有重要价值;而不吸收Gd-EOB-DTPA 的良性病变,在肝胆特异期与恶肿瘤一样呈低信号,需结合其他常规序列和多期动态增强等才能与恶性肿瘤鉴别。

尽管FNHHCA都是肝脏良牲病变,但两者的治疗方法不同,鉴别诊断至关重要。FNH HCA 的常规多期动态增强表现常相似,鉴别存在一定难度,Gd-E0B-DTPA增强MRI肝胆特异期鉴别FNH HCA 具有明显优势,其中FNH 中肝细胞(尤其周边肝细胞)的有机阴离子转运多肽1B3过度表达,在肝胆特异期吸收更多对比剂呈高信号,而HCA 常不吸收对比剂呈低信号。另外,Gd-EOB-DTPA 增强MRIHCA 的分子分型有潜在的鉴别诊断价值,但有待于进行深入研究。

我们认为:肝胆特异期高信号(弥漫性或周边型)强烈提示FNH,而肝胆特异期弥漫性相对低信号则提示HCA,即使少数HCA在肝胆特异期呈等或稍高信号,其强化程度亦低于FNH ,有助于鉴别。

()胆系术后并发症的评估
胆系术后常见的并发症包括吻合口狭窄、胆系损伤、胆漏(包括胆汁瘤)等。Gd-EOB-DTPA增强MRI胆系成像的优势在于通过胆系排泄成像,可清楚显示术后(尤其是复杂手术)的解剖变化。Gd-E0B-DTPA分泌入胆系后进人小肠,可清楚显示手术区域,特别是胆系吻合口的结构;当胆系发生损伤、胆漏时,Gd-EOB-DTPA增强MRI胆系成像可发现损伤处含有高信号对比剂的胆汁外漏,并可清楚显示胆漏的部位及胆系损伤的类型。

我们推荐:Gd-EOB-DTPA 增强MR1胆系成像.可作为判断胆系疾病术后并发症的重要补充方法.与常规MR胰胆管成像技术有互补作用。

 

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