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肝胆特异性MRI对比剂钆塞酸二钠临床应用专家共识(二)

时间: 2016-12-30 【打印页面】 【关闭窗口
 

肝胆特异性MRI对比剂钆塞酸二钠临床应用专家共识(二)

中放腹部学组

本文转自华夏影像诊断中心

 

 

二、优化扫描方案
   
(一)优化诊断相关的扫描技术

1.动脉期图像质量优化:有学者报道,在行Gd-EOB-DTPA 增强MRI时,10%~20%患者于动脉早期出现急牲短暂性呼吸困难,患者难以保持屏气,从而导致一过性严重的呼吸性运动伪影,严重影响动脉期图像质量。推荐减少呼吸运动伪影的主要方法是:采用快速平行梯度回波序列多期动脉期扫描(全肝4~ 6 s/次,采集3 ~ 4,以保证能够采集到肝脏动脉晚期图像间;降低对比剂注射流率(推荐1ml/s) ,并后续用20 ~ 30 m1生理盐水冲洗;注重与患者沟通,反复耐心训练患者平静状态下屏气;对比剂温度保持与体温相当等。

2.肝胆特异期成像:(1)肝胆特异期延迟时间:推荐在注射对比剂后20 min开始扫描,此时肝实质吸收对比剂强化达峰值。对于肝功能正常的患者可适当地缩短至10 min。对于慢性肝病和()肝硬化患者,肝实质的强化程度、胆系排泄时间与肝功能损伤的严重程度相关,可根据具体情况适当延长肝胆特异期扫描时间。(2)反转角选择:常规MRI多期动态增强扫描的反转角一般采用    9°~15°,而在肝胆特异期增加反转角可提高病灶与正常肝实质的对比度,更有利于显示小病灶,并可更清楚显示胆系结构。但增加反转角会增加特定吸收率值,非肝细胞结构(如肌肉)的信噪比下降。推荐根据MRI设备的具体情况,在肝胆特异期反转角选择20°~ 40°。

()优化检查流程

由于肝胆特异期成像需在注射对比剂后延迟至少10 min进行,检查总时间较长,且在多期动态增强扫描与肝胆特异期之间有较长的空闲时段。研究结果显示,Gd-E0B-DTPA对采用T2WIDWI序列显示病灶及测定ADC 值等基本无影响。因此,常规将T2W1DWI序列移至多期动态增强扫描后检查可缩短整个检查时间;。Gd-EOB-DTPA增强后排泄入胆系,浓度较高时在常规MR胰胆管成像可呈低信号,易与结石等充盈缺损低信号混淆。因此,不推荐在Gd-EOB-DTPA增强后行常规MR胰胆管成像检查。

()推荐检查流程

Gd-E0B-DTPA增强MRI检查常规推荐序列和方法依次为:(1)正、反相位梯度回波序列T1WI(2)MR胰胆管成像;(3)平扫脂肪抑制三维梯度回波序列T1WI (4)注射Gd-E0B-DTPA+生理盐水20 ~ 30 ml,注射流率1ml/s(5)脂肪抑制三维梯度回波序列T1WI动脉期(最好采用自动检测法、门静脉期延迟60~80s) 和移行期(transitionalPhaseTP ,延迟3min) 扫描;(6) 呼吸触发快速自旋回波脂肪抑制T2WI(7 )DWI( 8) 磁敏感加权成像选择性应用(9)肝胆特异期横断面、冠状面脂肪抑制三维梯度回波序列T1WI

三、Gd-EOB-DTPA 增强MRI在肝硬化结节向癌演变各个环节诊断中的应用

HCC是一个连续的、多步骤进展的癌变病理过程,在慢性肝病(主要为慢性乙型、丙型病毒性肝炎)患者中发现的结节样病变可分别定义为再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节、早期HCC、小HCC和进展期HCC

在肝硬化背景下,再生结节直径多为0.3 ~1.0 cm,内含正常的肝细胞、KuPffer细胞及胆小管结构,周围被纤维间隔包绕。T1WI呈等或稍高信号,T2WI以低信号为主,多期动态增强扫描几乎无强化,肝胆特异期呈相对等或高信号。增生结节直径多>1.0 cm,其色泽、质地及结构均不同于周围的肝硬化组织,无真正的包膜。低度异型增生结节是以大细胞(肝细胞与细胞核体积均增大、核染色质浓染及多核)改变为主构成的结节,细胞无明显异型性改变,间质内无孤立性动脉,无膨胀性生长。TIWI呈高信号,T2WI呈等或低信号,多期动态增强扫描动脉晚期低度异型增生结节可有轻度或无明显强化,门静脉期及延迟期呈相对等或稍低信号,而肝胆特异期因结节以肝大细胞为主,故呈相对等信号。高度异型增生结节是以小细胞(肝细胞体积缩小、核体积增大伴轻度异型、细胞核呈排挤表象)改变为主构成的结节,直径常<1.5 cm,境界可清晰或模糊。光学显微镜下,有明显的细胞异型性改变,细胞密度增加,且孤行动脉数量明显增多。T1WI呈等,低信号,T2WI呈等或稍高信号,多期动态增强动脉晚期可有轻、中度强化,甚至出现明显强化,门静脉期及延迟期呈相对等或低信号,而肝胆特异期高度异型增生结节常呈相对低信号。高度异型增生结节中有时可见“结中结”,其中心更小结节常发生癌变,病理上常视作早期HCC ,其中心癌变更小结节在肝胆特异期呈低信号。

病理表现上,鉴别早期HCC与高度异型增生结节的要点在于是否具有细胞间质的浸润。研究结论显示,从再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节发展到早期HCC 和小HCC 的过程中,门静脉供血逐步下降,动脉供血逐步增加,且孤行动脉占动脉总数的比例也逐步增加。早期HCCT1WI上多呈等、低信号,偶呈稍高信号;在T2WI上多呈稍高信号;多期动态增强扫描动脉期常强化不明显;在肝胆特异期,其内不含正常肝细胞,因而呈明显的低信号。早期HCC 与高度异型增生结节的MRI特征常重叠,难以区分,单纯利用肝胆特异期呈低信号鉴别二者准确性不高,需结合其他MRI序列特点,尤其是在MRI随访中重点观察其结节信号和强化程度变化,对诊断更为重要。随访中出现以下征象高度提示癌变,分别为:(1)T2WI上结节信号增高;(2) 出现“结中结”,(3) ()包膜形成;(4)扩散明显受限;(5)动脉血供明显增加等。动脉期动脉血供增加是提示早期HCC 的最重要征象。

大部分小HCC 常呈典型特征性多期动态增强表现,即强化方式表现为“快进快出”,因而称为富血供小HCC,且肝胆特异期呈明显低信号,容易确诊。然而,仍有部分的小HCC增强扫描动脉期常强化不明显,称为乏血供小HCC。因此,采用常规增强MRI检查鉴别诊断常有难度,而若在Gd-EOB-DTPA增强MRI肝胆特异期呈低信号改变,则更有助于诊断小HCC。约10%HCC在肝胆特异期可吸收Gd-EOB-DTPA 呈部分或全部高信号,主要与肝肿瘤细胞膜上的有机阴离子转运多肽1B3发生突变有关;另外,肝胆特异期吸收Gd-E0B-DTPA HCC ,肿瘤分化常较好,复发转移率低,预后较好,此结果尚待大样本研究进行验证。对于进展期HCC,结合常规序列、强化方式等诊断不难。总之,诊断HCC 需全面分析影像特点,同时注意结合病史、实验室检查等进行综合分析和判断。

四、不足和局限性

Gd-EOB-DTPA 增强MRIHCC 肝血管(动脉、门静脉)、肝实质的强化程度低于Gd-DTPA主要原因在于,Gd-EOB-DTPA 的标准剂量是Gd-DTPA1/4(分别为0.025 0.100mmol/kg),而两者在37°C度时1.5 T MR 的弛豫率比值为1.7。因此,有学者推荐增加Gd-EOB-DTPA 剂量或将10ml全部注射 ,但目前缺乏循证学依据,需进-步研究证实。

部分HCC(10%) 吸收对比剂,在肝胆特异期可呈高信号,与FNH等鉴别有一定困难,需结合其他序列(T2WIDWl)和多期动态增强强化方式和程度进行综合判断,部分高流量型小血管瘤动脉期均匀强化,在过渡期或特异期呈低信号,但是一般在门静脉期不出现对比剂廓清,有助于与HCC鉴别。另外部分不典型HCC在门静脉期可呈等或稍高信号,此时T2WI的信号特点有助于鉴别.

正常肝实质吸收Gd-EOB-DTPA 常存在个体差异,30% ~40%正常肝细胞转运体的基因表现多态性,可影响肝细胞实际对Gd-EOB-DTPA 的吸收,导致肝实质的强化程度降低,影响部分病灶的显示。另一方面,严重肝硬化(特别是Child C)患者,肝胆特异期肝实质强化弱且不均匀,也影响对病灶的显示。
   
五、应用前景
   
随着在国内外的广泛应用,Gd-EOB-DTPA已从单纯诊断肝内局限性病变向评价肝弥漫性病变发展(如非酒精性脂肪肝病、胆汁淤积性肝病、肝纤维化、肝硬化等,并在预测肝功能、肝移植后肝功能不全等方面初显优势,但其价值仍需进一步的临床研究证实。

 

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